2012年度帰国大学受験コース・講座申込フォーム

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申込コース・講座 （※）	東京 筑波大 KT 入門 KN 選抜文系 選抜A 選抜B 文系 KL1 KL2 KL3 短期集中 KV1 KV2 理系 KS1 KS2 国内高校 KZ 高3一時帰国 KG 冬期一時帰国 KW 大阪 入門 ON 文系・理系 OK1文系 OK1理系 OK2文系 OK2理系 OK3文系 OK3理系 短期集中 OV文系 OV理系 国内高校 OZ 一時帰国 OG 東京 早期対策 Saturday After 5 ウルトラ・ハイレベル英文読解（１・２学期） ウルトラ・ハイレベル英文読解（１学期） ウルトラ・ハイレベル英文読解（２学期） ＴＯＥＦＬ対策講座（１学期） 帰国生のための総合受験英語（２・３学期） 帰国生のための総合受験英語（３学期） 帰国＆ＡＯ対策小論文（１学期） 帰国＆ＡＯ頻出小論文（２学期） 英文法のコツ 秘伝 英文読解テクニック 基礎から学ぶ入試小論文 東京 ＳＡＴ対策 Critical Reading Writing Math その他
	選抜コース入学および特待生審査を希望される方は、 ＴＯＥＦＬ・ＳＡＴの受験者用レポートなどで海外成績をご連絡ください。
本人受講歴	一時帰国生コース KG OG KW ブーメラン 11年度 12年度
	兄弟姉妹が帰国大学受験コースに在籍されていた方は、 年度、校舎、氏名を記入してください。 （記入例：10年度、東京、代々木一郎）
	代ゼミメイト生はチェックし、メイト番号を記入してください。 11年度メイト生 12年度メイト生
	メイト番号［数字７桁＋英字］ （記入例：1234567A）
	該当される箇所をすべてチェックしてください 特待生の審査を希望 学費の延納を希望 代ゼミ主催の「帰国生のための大学受験セミナー」に参加した 学費納入はカード決済を希望
生徒氏名（※）	（記入例：代々木　帰子）
フリガナ（※）	（記入例：ヨヨギ　キコ）
生年月日（※）	（記入例：1993年8月19日）
年齢（※）	（記入例：18）
性別（※）	男 女
卒業（予定）年月 （※）	（記入例：2012年6月）
保護者氏名
自宅
住所（※）	海外住所は、国名・郵便番号(ZIP CODEなど)を必ずお書きください。
電話番号（※）	(半角)
FAX番号	(半角)
メールアドレス（※）	(半角)
保護者連絡先
住所
電話番号	(半角)
FAX番号	(半角)
メールアドレス	(半角)
国内	海外在住の方で、帰国後の通学住所がお決まりの方は、 郵便番号・住所を記入してください。 （マンションや寮の名称、部屋番号までお書きください）
住所
電話番号	(半角)
FAX番号	(半角)
メールアドレス	(半角)
資料・書類の 希望送付先	自宅住所　 保護者連絡先　 国内住所 チェックのない場合は自宅住所へ送付
海外滞在理由	（１）保護者の海外勤務　 （２）単身留学 （１）は日本側会社名、（２）は留学主催団体名を記入してください。
海外滞在国	（記入例：タイ5年、香港4年、アメリカ・ＮＹ州3年）
通算滞在年数	年
海外最終滞在国 （※）	（米国、カナダ、オーストラリアは州名も記入） （記入例：アメリカ・ＮＹ州）
最終継続滞在年数 （※）	年
帰国予定月日	（記入例：6月18日）
最終出身高校	現地校　 International School　 外国にある日本の高校
国内高校 （国内高校に在籍 している方は必須)	（記入例：私立、代々木高校、3年）
	国家試験等の統一試験を受験された方はスコアを記入してください。
TOEFL(iBT) 得点	（記入例：79） 点
TOEFL(PBT) 得点	（記入例：550） 点
SAT Reasoning Test
TOTAL	点
Writing	点
Critical Reading	点
Math	点
SAT Subject Tests	（記入例：Math 2・670点、Physics・650点、World History・520点）
ＩＢ
TOTAL	点
科目／レベル・得点	（記入例：日本語HL・7点、物理HL・6点、数学HL・7点、英語SL・6点、 経済SL・6点、化学SL・6点、BONUS・3点）
その他
実施国、試験名、 科目・得点（評価）
志望大学・学部
通信欄