2017年度帰国大学受験コース・講座申込フォーム

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申込コース・講座
(※)
東京 基礎力養成 KB
選抜文系 選抜A 選抜B 選抜C
文系 KL1 KL2 KL3
短期集中 KV1 KV2
理系 KS1 KS2 KS3
国内高校 KZ
夏期一時帰国 KG 数学(基礎) 数学(応用)
冬期一時帰国 KW
大阪 基礎力養成 OB
文系・理系 OK1文系 OK1理系
OK2文系 OK2理系
OK3文系 OK3理系
短期集中 OV文系 OV理系
国内高校 OZ
夏期一時帰国 OG
東京 開講前Pre
After 5 School
TOEFL対策(1学期)
帰国生ハイレベル英語(2学期)
帰国&AO対策小論文(1学期)
帰国&AO頻出小論文(2学期)
開講前Preゼミ 英語
開講前Preゼミ 日本語
東京 SAT対策 Reading
Writing and Language
Math
上記以外のコース・講座名
選抜コース入学および特待生審査を希望される方は、
TOEFL・SATの受験者用レポートなどで海外成績をご連絡ください。

本人受講歴
国際教育センターのコース・講座 15年度 16年度
  兄弟姉妹が帰国大学受験コースに在籍されていた方は、
年度、校舎、氏名を記入してください。
(記入例:15年度、東京、代々木一郎)
  代ゼミメイト生はチェックし、メイト番号を記入してください。
15年度メイト生 16年度メイト生 17年度メイト生
  メイト番号[数字7桁+英字]
(記入例:1234567A)
学費関連 該当される箇所をすべてチェックしてください
特待生の審査を希望
学費の延納を希望
代ゼミ・SAPIX主催の「帰国生入試説明会(セミナー)に参加した
学費納入はカード決済を希望

学生寮 代ゼミ学生寮に入寮希望の方はチェックしてください。
本部校ベルヴュタワー寮(男子・女子)
生徒氏名(※) (記入例:代々木 帰子)
フリガナ(※) (記入例:ヨヨギ キコ)
生年月日(※) (記入例:1998年8月19日)
年齢(※) (記入例:18)
性別(※)
卒業(予定)年月
(※)
(記入例:2017年6月)
保護者氏名(※)

自宅
 
住所(※)
海外住所は、国名・郵便番号(ZIP CODEなど)を必ずお書きください。
電話番号(※) (半角)
FAX番号 (半角)
メールアドレス(※) (半角)

保護者連絡先
 
住所
電話番号 (半角)
FAX番号 (半角)
メールアドレス (半角)

国内

海外在住の方で、帰国後の通学住所がお決まりの方は、
郵便番号・住所を記入してください。
(マンションや寮の名称、部屋番号までお書きください)
住所
電話番号 (半角)
FAX番号 (半角)
メールアドレス (半角)
資料・書類の
希望送付先
自宅住所  保護者連絡先  国内住所
チェックのない場合は自宅住所へ送付
海外滞在理由
(1)保護者の海外勤務  (2)単身留学
(1)は会社名、(2)は留学主催団体名を記入してください。
海外滞在国 (記入例:タイ5年、香港4年、アメリカ・NY州3年)
通算滞在年数
海外最終滞在国
(※)
(米国、カナダ、オーストラリアは州名も記入)
(記入例:アメリカ・NY州)
最終継続滞在年数
(※)
帰国予定月日 (記入例:6月18日)
最終出身高校 現地校  International School  外国にある日本の高校 国内高校
高校名
  国家試験等の統一試験を受験された方はスコアを記入してください。
TOEFL(iBT)
得点
(記入例:102)

IELTS

得点

(記入例:6.5)

TOEIC

得点

(記入例:910)

英検


(記入例:準一)

SAT Reasoning Test
 
TOTAL
Writing
Critical Reading
Math

新SAT
 
Reading and Writing
Math
TOTAL
Essay(optional)

SAT Subject Tests

(記入例:Math 2・670点、Physics・650点、World History・520点)

IB(予想得点)
 
TOTAL
科目/レベル・得点 (記入例:日本語HL・7点、物理HL・6点、数学HL・7点、英語SL・6点、
経済SL・6点、化学SL・6点、BONUS・3点)

その他
 
実施国、試験名、
科目・得点(評価)
志望大学・学部(※)

通信欄 (途中入学希望の方は、通学開始日をご記入ください。)