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コース・講座申込フォーム

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申込コース・講座 受講校舎 (※)
申込コース


選抜コース入学を希望される方は、TOEFL®・SAT®の受験者用レポートなどで海外成績をご連絡ください。
申込講座
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本人受講歴 国際教育センターの
コース・講座受講歴
年度:  コース・講座:
代ゼミメイト番号
[数字7桁+英字]
代ゼミメイト生は選択し、メイト番号を入力してください。

兄弟姉妹の在籍 兄弟姉妹が帰国大学受験コースに在籍されていた方は、年度、校舎、氏名を入力してください。
学費関連 該当される箇所をすべてチェックしてください。
(対象コース:TKL1・TKL3・TKS1・OKL1・OKL3・OKS1)
特待生審査を希望される方は、TOEFL®・SAT®などの統一試験のスコアをE-mailに添付あるいはFAXでお送りください。



  開催年月
  開催都市
学費納入方法(※)
学生寮 代ゼミ学生寮に入寮希望の方はチェックしてください。

生徒氏名 (※) ※全角入力
フリガナ (※) ※全角入力
生年月日 (※)
性別  
卒業(予定)年月 (※)
保護者氏名
自宅
(海外の場合には英字で入力してください)
自宅住所 (※)
宛名
自宅電話番号 (※)
自宅FAX番号
自宅メールアドレス (※)

※Gメール等をご利用の場合、自動返信メールが「迷惑メール」フォルダに振り分けられる場合がございますので、ご注意をお願いいたします。

保護者連絡先
(海外の場合には英字で入力してください)
保護者連絡先住所
宛名
保護者連絡先電話番号
保護者連絡先FAX番号
保護者連絡先メールアドレス
国内 国内住所 帰国後の通学住所がお決まりの方は、郵便番号・住所を入力してください。
(マンションや寮の名称、部屋番号まで入力してください)

宛名
国内電話番号
国内FAX番号
国内メールアドレス
資料・書類の希望送付先    
チェックのない場合は自宅住所へ送付
海外滞在理由
(1)は会社名、(2)は留学主催団体名を入力してください。
海外滞在国
アメリカ、カナダ、オーストラリアは州名も入力
通算滞在年数
海外最終滞在国 (※)
アメリカ、カナダ、オーストラリアは州名も入力
最終継続滞在年数 (※)
帰国予定月日
最終出身高校
高校名:
海外での通学塾 塾名:
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IELTS [得点]
TOEIC® TOEIC®L&R [得点]
TOEIC®S&W [得点]
英検® 英検®合格[級]
英検®CSEスコア [得点]
SAT® SAT®Reading and Writing
SAT®Math
SAT:TOTAL
IB
(予想得点)
IB(予想得点):TOTAL
IB
(予想得点):
科目/レベル・得点
その他 その他実施国、試験名、科目・得点(評価)
志望大学・学部 (※)
通信欄 途中入学希望の方は、通学開始日をご入力ください。