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コース・講座申込フォーム

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申込コース・講座 受講校舎 （※）
申込コース


選抜コース入学を希望される方は、TOEFL®・SAT®の受験者用レポートなどで海外成績をご連絡ください。
申込講座
※受講希望講座にチェックを入れてください。
本人受講歴 国際教育センターの
コース・講座受講歴		 年度： コース・講座：
代ゼミメイト番号
［数字７桁＋英字］		 代ゼミメイト生は選択し、メイト番号を入力してください。
兄弟姉妹の在籍 兄弟姉妹が帰国大学受験コースに在籍されていた方は、年度、校舎、氏名を入力してください。
学費関連 該当される箇所をすべてチェックしてください。
（対象コース：TKL1・TKL3・TKS1・OKL1・OKL3・OKS1）
特待生審査を希望される方は、TOEFL®・SAT®などの統一試験のスコアをE-mailに添付あるいはFAXでお送りください。
学費納入方法（※）
学生寮 代ゼミ学生寮に入寮希望の方はチェックしてください。
生徒氏名 （※） ※全角入力
フリガナ （※） ※全角入力
生年月日 （※）
性別 　
卒業（予定）年月 （※） 年 月
保護者氏名 （※）
自宅
（海外の場合はZIP CODEや国名も含めて、全て英字でご入力ください）		 自宅住所 （※）
宛名
自宅電話番号 （※）
自宅FAX番号
自宅メールアドレス （※）

※Gメール等をご利用の場合、自動返信メールが「迷惑メール」フォルダに振り分けられる場合がございますので、ご注意をお願いいたします。
保護者連絡先
（海外の場合はZIP CODEや国名も含めて、全て英字でご入力ください）		 保護者連絡先住所
宛名
保護者連絡先電話番号
保護者連絡先FAX番号
保護者連絡先メールアドレス
国内 国内住所 帰国後の通学住所がお決まりの方は、郵便番号・住所を入力してください。
（マンションや寮の名称、部屋番号まで入力してください）

宛名
国内電話番号
国内FAX番号
国内メールアドレス
資料・書類の希望送付先 　 　
チェックのない場合は自宅住所へ送付
海外滞在理由
（1）は会社名、（2）は留学主催団体名を入力してください。
海外滞在国・滞在年数
アメリカ、カナダは州名も入力
通算滞在年数 年
海外最終滞在国 （※）
アメリカ、カナダは州名も入力
最終継続滞在年数 （※） 年
継続して複数の国に滞在した場合はその合計年数
帰国予定月日 月 日
最終出身高校
高校名：
海外での通学塾 塾名：
TOEFL(iBT)® ［得点］ 点
IELTS ［得点］ 点
TOEIC® TOEIC®：L&R ［得点］ 点
TOEIC®：S&W ［得点］ 点
英検® 英検®：合格［級］ 級
英検®：CSEスコア ［得点］ 点
SAT® SAT®：Reading and Writing 点
SAT®：Math 点
SAT：TOTAL 点
ＩＢ
（予想得点）		 ＩＢ（予想得点）：TOTAL 点
ＩＢ
（予想得点）：科目／レベル・得点
その他 その他実施国、試験名、科目・得点（評価）
志望大学・学部 （※）
通信欄 途中入学希望の方は、通学開始日をご入力ください。